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詳述美國(guó)的醫(yī)療保健體系及其他

　　一、美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)教育可以說(shuō)是世界上最嚴(yán)格的教育體系。與世界大部分地區(qū)不同，醫(yī)學(xué)教育在美國(guó)屬研究生教育(GraduateEducation)，必須在修完大學(xué)本科所需課程，并通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)后，方有資格申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院四年畢業(yè)后獲醫(yī)學(xué)博士(MD)學(xué)位，但想行醫(yī)，還必須通過(guò)美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試(USMLE)，并經(jīng)過(guò)三至八年不等的住院醫(yī)及專科(FELLOWSHIP)訓(xùn)練和考試。你要是以為經(jīng)過(guò)以上磨難之后終于可以萬(wàn)事大吉，專心賺錢的話，那是大錯(cuò)特錯(cuò)。每年必須積攢的持續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)學(xué)分，及每十年一次的專科再認(rèn)證考試(RecertificationExam)要伴隨著你直到你決定退休不干為止。如此嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育及再教育，目的決不是為了行業(yè)壟斷，而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)制性地使臨床醫(yī)生對(duì)日新月異的診療知識(shí)得以式不斷更新，以對(duì)病人負(fù)責(zé)。美國(guó)有著世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療手段，這與其嚴(yán)格的醫(yī)療教育和研究是分不開(kāi)的。對(duì)此，中國(guó)和世界上大多數(shù)國(guó)家根本無(wú)法與之相提并論。

　　在美國(guó)，進(jìn)醫(yī)學(xué)院的絕非只是有錢人的子女。實(shí)際上，任何有能力又有興趣的人，包括宋公在內(nèi)，都可申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。筆者就有幾位來(lái)自中國(guó)大陸的好友在美國(guó)做完了碩士或博士后決定棄研從醫(yī)。憑著他們的聰明才智，無(wú)一不被醫(yī)學(xué)院入取。美國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)費(fèi)昂貴，但大部分的美國(guó)醫(yī)學(xué)生都是憑著低息貸款完成學(xué)業(yè)的。教育和訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng)，所欠貸款也越多。根據(jù)2002全國(guó)學(xué)生貸款調(diào)查資料，美國(guó)醫(yī)學(xué)生本科及醫(yī)學(xué)院平均累積債款為$91，700，而一般畢業(yè)生平均債款僅為$45，900。

　　還有一個(gè)事實(shí)可以幫助大家了解目前美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的招生情況。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)(AAMC)資料，1993年全國(guó)醫(yī)學(xué)院校申請(qǐng)總?cè)藬?shù)為42，806人，而2003年則只有34，786，總的來(lái)說(shuō)呈逐年下降趨勢(shì)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)院招生和專業(yè)分配基本上是靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)的，而不是像宋公明所說(shuō)的壟斷。數(shù)年前當(dāng)ManagedCare(統(tǒng)籌保健)模式興起時(shí)，對(duì)基礎(chǔ)保健醫(yī)生(PrimaryCarePhysician)的需求大增，使得很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生紛紛涌向此行列，導(dǎo)致專科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏。許多國(guó)外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生(ForeignMedicalGraduates)因此得益，有機(jī)會(huì)進(jìn)入一些被看為冷門的專科，像病理科和麻醉科等。如今風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，因基礎(chǔ)保健醫(yī)生培訓(xùn)人數(shù)過(guò)多，不少美國(guó)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生又開(kāi)始紛紛轉(zhuǎn)向?qū)？啤Ｒ驗(yàn)槊绹?guó)自己醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)無(wú)法滿足整個(gè)社會(huì)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)日益增大的對(duì)醫(yī)生的需求，許多社區(qū)醫(yī)院只能靠招收外國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生為住院醫(yī)來(lái)維持其正常經(jīng)營(yíng)。很難想像，在醫(yī)學(xué)院生源不斷下降的情況下，靠宋公明所建議的增加醫(yī)學(xué)院數(shù)量的方法能起到什么樣的效果。

　　二、醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　在美國(guó)，醫(yī)生對(duì)病人收費(fèi)的高低是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的。醫(yī)療保險(xiǎn)公司普遍使用的CPT和ICD編碼系統(tǒng)限定了醫(yī)生對(duì)某一診斷和操作程序所能收取的最高費(fèi)用。為了遵守此系統(tǒng)，醫(yī)生必須嚴(yán)格記錄對(duì)每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，并不是想要多少就要多少。違反者一旦被發(fā)現(xiàn)，是要被起訴和罰款的。以CPT編碼99244(門診首次會(huì)診Level4，綜合性病例)為例，為了使用此編碼，醫(yī)生必須在其會(huì)診文件中清楚地記錄病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、社會(huì)史、藥物過(guò)敏史、及病人現(xiàn)用藥物，同時(shí)要對(duì)病人身體的至少十個(gè)系統(tǒng)作出復(fù)審。體檢部分則

　　必須包括病人的生命指征、符合此編碼所要求的點(diǎn)數(shù)的各系統(tǒng)的檢查，及專科檢查。最后，醫(yī)生必須對(duì)病例作出必要的診斷或鑒別診斷，并提供相關(guān)的檢查及治療建議。因此系統(tǒng)的復(fù)雜性，許多診所和醫(yī)療單位都專門配備有MedicalBilling專家，或請(qǐng)專門的MedicalBilling公司服務(wù)，以保證向保險(xiǎn)公司或個(gè)人所索取的服務(wù)費(fèi)符合此系統(tǒng)的規(guī)定。無(wú)形中增加的許多繁雜的Paperwork是醫(yī)生效率不高的原因之一。

　　即使是醫(yī)生嚴(yán)格按照CPT和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定向保險(xiǎn)公司索取服務(wù)費(fèi)，也不能保證能從保險(xiǎn)公司得到所索取的款額。原因是美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以ManagedCare(統(tǒng)籌保健)為主要模式，而非傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)(Fee-for-Service)。此模式的中心不是醫(yī)生，而是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)。美國(guó)超過(guò)半

　　數(shù)的州有50-70%的人的醫(yī)保都屬于此種類型。結(jié)果，大部分的醫(yī)生和診所，以及幾乎所有的醫(yī)院要想生存，都必須接受ManagedCare模式。要說(shuō)有壟斷，這也可以說(shuō)是一種壟斷了吧。在此模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)公司一方面與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約

　　以保證向后者提供病人來(lái)源，條件是后者必須同意按合同對(duì)所索取的服務(wù)費(fèi)打折扣(Adjustment)，另一方面要求投保的病人只在它所指定的與之有合約的醫(yī)院或診所處看病，以此來(lái)控制醫(yī)藥費(fèi)用。ManagedCare模式最典型的例子是所謂的“健康維護(hù)組織”(HMO)，目前約有一億兩千五百萬(wàn)的美國(guó)人使用它或類似的保險(xiǎn)計(jì)劃。除了上述的限制外，HMO規(guī)定病人看專科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)保健醫(yī)生介紹，專科醫(yī)生也沒(méi)有絕對(duì)權(quán)威決定對(duì)某一病例所應(yīng)進(jìn)行的各項(xiàng)檢查，而須事先經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司同意(Preauthorization)才行。因此造成的醫(yī)療延誤，常常招致對(duì)醫(yī)生的法律訴訟，這也是為什么近年來(lái)不斷有人呼吁HMO也應(yīng)對(duì)醫(yī)療延誤負(fù)法律責(zé)任的原因。

　　必須指出的是不是每個(gè)病人都有同樣的保險(xiǎn)計(jì)劃，且各保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)某一CPT編碼的報(bào)銷率也不同。還是以CPT編碼99244為例，看病平均時(shí)間45分鐘至60分鐘，標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)為$210.00，但在密西根州，Medicare只付$169.65，Medicaid則更慘：$108.17。加上與保險(xiǎn)公司簽約所規(guī)定的折扣，平均下來(lái)，醫(yī)生能拿到手的只有$210.00的60%至65%，即$126.00至$136.00。此數(shù)額還要扣除55%至65%的診所運(yùn)作開(kāi)銷(Overhead)，才是醫(yī)生看此病人所能得到的稅前收入。不知其他州法律怎樣，在密西根州，對(duì)有語(yǔ)言障礙的病人，醫(yī)院或診所有義務(wù)為他們配備免費(fèi)翻譯。說(shuō)起來(lái)有人可能不相信：一個(gè)Medicaid的復(fù)診病例，醫(yī)生索取的是$75.00，只能從Medicaid得到$30.00，而診所請(qǐng)一次翻譯的起價(jià)卻是$50.00。

　　最后我想說(shuō)的是，宋公明所幸得的是普通的嗓子疼，可能是病毒性咽炎什么的，不礙大事，但在5分鐘內(nèi)醫(yī)生必須用他所學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)你的嗓子疼做出正確的診斷，以保證你得的不是咽喉癌或其他嚴(yán)重的病癥。醫(yī)生的診斷使你懸著的心可以放了下來(lái)。他收你$75.00，但他為他的診斷所付出的法律責(zé)任是無(wú)法用金錢去衡量的。

　　三、醫(yī)生生活與收入

　　不可否認(rèn)，醫(yī)生收入在普通人群中確實(shí)偏上，但醫(yī)生不是商人，而是職業(yè)服務(wù)人員(Professional)。談?wù)撫t(yī)生收入時(shí)，必須考慮到他們?cè)跁r(shí)間和金錢上的高投入，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，及相關(guān)的生活品質(zhì)。不要說(shuō)每周50-70小時(shí)的工作時(shí)間和隨叫隨到的夜班、周末和節(jié)假日值日，單單漫長(zhǎng)的訓(xùn)練周期本身(從本科算起11-15年)就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個(gè)普通的基礎(chǔ)保健醫(yī)生每天早上5-7點(diǎn)鐘開(kāi)始上醫(yī)院查房(看病人人數(shù)而定)，然后趕到診所開(kāi)始門診。順利的話一切按時(shí)間表進(jìn)行，若是比時(shí)間表滯后，則常常連午飯及入廁的時(shí)間都沒(méi)有。下午4-5點(diǎn)鐘左右結(jié)束門診后，還要面對(duì)一大堆的Paperwork(病人所要填寫(xiě)的各樣表格，保險(xiǎn)公司要求的醫(yī)療信息，以及與其他醫(yī)生如專科醫(yī)生交流所需的信函)和病人要求回復(fù)的各種問(wèn)題(化驗(yàn)結(jié)果的解釋，藥物副作用，新的癥狀等等)。所有這些都在無(wú)償占用醫(yī)生的時(shí)間。專科醫(yī)生所花費(fèi)的時(shí)間則更長(zhǎng)。在美國(guó)你所得到的服務(wù)是一對(duì)一的服務(wù)，你的醫(yī)生有義務(wù)回答你的任何電話咨詢，即使是在半夜三更時(shí)(有值班醫(yī)生代替)，除非你不用他。這與在中國(guó)每個(gè)醫(yī)生一天看50至60個(gè)病人，醫(yī)生常常在沒(méi)有了解清楚病情的情況下就作出診斷并對(duì)此毫不負(fù)責(zé)的服務(wù)相比，是不可同日而語(yǔ)的。

　　如前所述，當(dāng)醫(yī)生向你的醫(yī)療保險(xiǎn)公司索取$75.00時(shí)，實(shí)際收到的有可能只是它的60-65%，而此收入還需減去診所為此付出的運(yùn)作開(kāi)銷，如每月房屋水電租金，護(hù)士、醫(yī)生助理、秘書(shū)、病史轉(zhuǎn)錄員(Transcriptionist)、Billing專家、檔案管理員、以及診所經(jīng)理等員工的薪水及福利。在美國(guó)，一個(gè)診所的平均運(yùn)行開(kāi)銷是毛收入的50-65%。扣除了所有這些開(kāi)銷之后，才是醫(yī)生的稅前收入。讀者自己可以算算還剩多少。宋公明在文中很肯定地指出“美國(guó)一般的familycare醫(yī)生一年進(jìn)賬二十萬(wàn)美元左右，要是爬上專家的位置就是四十

　　萬(wàn)左右，更有甚者，專門給體育明星、電影明星、大富翁看病的高級(jí)大夫，一年少說(shuō)也是八十萬(wàn)”，不知是想當(dāng)然，還是有筆者所不知的出處。在如今資訊高度發(fā)達(dá)的年代，醫(yī)生的收入早已不是秘密，任何搜索引擎，只要打入“physiciancompensationsurvey”，就能找到無(wú)數(shù)的資料。現(xiàn)實(shí)是，普通醫(yī)生(內(nèi)科，兒科，婦科，及家庭醫(yī)生等等)的平均收入很少超過(guò)$150，000。專科醫(yī)生則視其行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)及訓(xùn)練時(shí)間而定，$200，000-500，000不等。高收入的專科一般都涉及手術(shù)及操作，但因其面臨的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，所需購(gòu)買的醫(yī)療事故保險(xiǎn)(malpracticeinsurance)也要比普通醫(yī)生要高幾倍(見(jiàn)下節(jié))。

　　最后要提的是，宋公明指出“醫(yī)療業(yè)是美國(guó)近年來(lái)惟一一個(gè)不受經(jīng)濟(jì)低迷影響的行業(yè)。其他行業(yè)工資緊縮的時(shí)候，看醫(yī)生的費(fèi)用非但沒(méi)有降低，反而以超過(guò)通貨膨脹率好幾倍的速度瘋狂上升”，此話很不準(zhǔn)確。真正以超過(guò)通貨膨脹率好幾倍速度狂飆上升的不是醫(yī)生的收入，而是醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)。現(xiàn)實(shí)情況是，相對(duì)通貨膨脹率而言，因醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)的持續(xù)上漲及醫(yī)生服務(wù)費(fèi)報(bào)銷率的相對(duì)下降，美國(guó)醫(yī)生的實(shí)際收入已是逐年下降。另一方面，因?yàn)闆](méi)完沒(méi)了的Paperwork，醫(yī)生的工作時(shí)間卻越來(lái)越長(zhǎng)。即使如此，醫(yī)生在美國(guó)卻沒(méi)有像其他行業(yè)一樣有自己的工會(huì)來(lái)保障醫(yī)生的權(quán)益。因?yàn)獒t(yī)生若是***，必然違背其救死扶傷的職業(yè)道德。

　　四、醫(yī)療事故保險(xiǎn)

　　論到醫(yī)生的收入，一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題就是醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于許多醫(yī)生來(lái)說(shuō)，稅前收入還應(yīng)去掉用來(lái)購(gòu)買醫(yī)療事故保險(xiǎn)的費(fèi)用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對(duì)醫(yī)生的行為規(guī)范作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫(yī)生因醫(yī)療事故敗訴所應(yīng)作出的賠償在大多數(shù)州都是不封頂?shù)摹榱吮ＷC有足夠的賠償能力，許多醫(yī)生都不得不購(gòu)買醫(yī)療事故保險(xiǎn)。手術(shù)和操作程序越復(fù)雜，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越大，面臨法律訴訟的機(jī)率也越高，因此投保費(fèi)也越高。這本身并不是一個(gè)問(wèn)題。問(wèn)題是因?yàn)閷?duì)醫(yī)生索賠金額無(wú)封頂限制而導(dǎo)致的城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療事故民事訴訟費(fèi)用的上漲，使得自1990年至2000年短短的十年內(nèi)，醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)上漲了140%。與此相比，同期醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)僅為60%。以2001年的密西根州為例，婦產(chǎn)科的平均年醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)為$106，000，外科為$81，000，內(nèi)科為$29，000。這在美國(guó)各州中還只是居中而已。如果你是醫(yī)生，你辛苦賺來(lái)的收入的三分之一至四分之一要用來(lái)購(gòu)買醫(yī)療事故保險(xiǎn)，你的情況會(huì)是怎樣?

　　因醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)的上漲而導(dǎo)致的醫(yī)療保健危機(jī)已在許多州造成了不良的影響：許多醫(yī)生因付不起高額保險(xiǎn)費(fèi)，或被迫提前退休，或遷居至訴訟率低的地區(qū)，或無(wú)保險(xiǎn)行醫(yī)，或放棄高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及操作等。受此影響最大的專科是創(chuàng)傷科及婦產(chǎn)科。在某些州，高達(dá)20%的婦產(chǎn)科醫(yī)生被迫歇業(yè)，以至孕婦分娩只能去急診室。在此壓力下許多醫(yī)院、養(yǎng)老院及其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)也不得不關(guān)閉，或減少它們?yōu)樯鐓^(qū)所能提供的服務(wù)范圍。

　　五、也談在美看病

　　美國(guó)看病采取的是預(yù)約制。對(duì)于在大陸已習(xí)慣了隨時(shí)掛號(hào)就診的人來(lái)說(shuō)，確有其不便之處。但此制度的本意是要保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的時(shí)間為病人提供最佳的服務(wù)。病人看病時(shí)常常會(huì)遇到像宋公明所抱怨的按時(shí)赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現(xiàn)象。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，但很少是因醫(yī)生的緣故。一般情況下，專科初診時(shí)間約45-60分鐘(視各科而定)，復(fù)診約15-20分鐘。遇到復(fù)雜病例，則很有可能超過(guò)預(yù)定的時(shí)間。大部分的醫(yī)生都不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間到了問(wèn)題還沒(méi)解決就把病人掃地出門，因醫(yī)德及所面臨的可能的醫(yī)療訴訟限制了他們不能這么做。美國(guó)病人對(duì)于這樣的等待大多都能理解，因?yàn)樗麄冎溃绻枰麄円灿袡?quán)利占用醫(yī)生更多的時(shí)間。造成病人等醫(yī)生的更普遍原因則是有些病人的不守時(shí)。一般診所均要求初診或復(fù)診病人提前15分鐘左右赴約以完成可能需要的Paperwork。但不是每個(gè)病人都會(huì)這樣做。由此導(dǎo)致的醫(yī)生的晚診若是不加限制，勢(shì)必引起連鎖效應(yīng)，使其他按時(shí)赴約的病人無(wú)辜等待。所以很多診所都對(duì)晚到病人有嚴(yán)格規(guī)定：遲到一定時(shí)間后須重新約診。屢次遲到者則有可能會(huì)永遠(yuǎn)失去在此診所看病的機(jī)會(huì)。也許是筆者孤陋寡聞，我還從沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)病人不能如期赴約而被醫(yī)生索取雙份錢的事情，真有這樣也應(yīng)算是違法吧?

　　為了幫助大家在美得到理想的醫(yī)療服務(wù)，最后我向大家提供一些實(shí)用的建議：

　　1.根據(jù)你和你的家庭成員的健康情況，仔細(xì)比較各保險(xiǎn)計(jì)劃的優(yōu)劣。不要只是為了省錢而失去了得到理想醫(yī)療服務(wù)的自由。

　　2.找醫(yī)生前多問(wèn)問(wèn)周圍的人。醫(yī)生個(gè)性及經(jīng)驗(yàn)不同，服務(wù)效果自然也不同。

　　3.定期拜訪你的基礎(chǔ)保健醫(yī)生，以做到未病先防。

　　4.如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時(shí)間。

　　5.按時(shí)赴約。

　　6.對(duì)有語(yǔ)言障礙的朋友，尤其是從大陸來(lái)的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史，病癥，所用藥物，以及想要問(wèn)的問(wèn)題打印出來(lái)。實(shí)在語(yǔ)言不通的，可向診所或醫(yī)院要求提供翻譯服務(wù)(常常是免費(fèi)的)。

　　7.看完病后，不要忘了拿上一張醫(yī)生的名片，上面有他的聯(lián)系電話。

　　8.不要怕給醫(yī)生或診所打電話。雖然看醫(yī)生要約診，但門診之外的服務(wù)是24/7制的。醫(yī)生或他的值日伙伴會(huì)根據(jù)你的情況作出合理的決定，或?qū)⒛愕募s會(huì)提前，或?yàn)槟惆才牌渌臋z查、專科會(huì)診，或?yàn)槟闾鎿Q藥物等。